三田市医師会

肥満や運動不足などライフスタイルの変化に加え、高齢者人口の増加により糖尿病を発症している方が増加してきています。高血糖が長期間続くと様々な合併症、とくに毛細血管障害の三大合併症（神経障害・網膜症（眼底出血）・腎症）を発症します。現在、糖尿病の治療は著しく進歩しており、眼科領域においても治療法の進歩により失明などの重篤な障害は減少しつつあります。糖尿病の治療の基本は食事療法と運動療法ですが、ほとんどの患者さんはこの二つの治療だけでは十分な血糖コントロールを得られず、薬物療法が必要となってきます。これまで最も一般的に処方されていたのはSU剤やメトホルミンでしたが、これらは副作用が起きやすく、他の薬剤が必要とされていました。

近年、新たな糖尿病治療薬（DPP-4阻害薬・SGLT2阻害薬・GLP-1受容体作動薬など）が使用できるようになり、これらは単独使用では低血糖が起きにくく、特にSGLT2阻害薬では体重減少効果も期待できます。低血糖に関しては、特に高齢者では無自覚低血糖の方がおられ、以前は低血糖状態が長引く遷移性低血糖になり意識障害、転倒骨折や心血管合併症を起こすことがありました。しかし新薬による治療により遷移性低血糖は稀になってきました。高齢者ではHbA1cを下げすぎないことが重要です。

一方、近年増加している高齢糖尿病患者さんにおいては動脈硬化が進行し、大血管障害による脳梗塞、心筋梗塞や認知症なども発症し新たな問題となっています。また、高齢糖尿病患者さんには骨粗鬆症やがん、特に膵臓がんの合併頻度が高いことが明らかになっており、年齢別による食事療法の指導や定期的な精査が必要です。

最後に、フレイル（加齢に伴って心身の機能が衰え虚弱となった状態）を合併している糖尿病患者さんには薬剤の減量や変更など慎重に検討することが課題となっています。

糖尿病は全身の血管が障害され、様々な臓器に合併症を引き起こします。眼の合併症としては糖尿病3大合併症の一つである「糖尿病網膜症」が有名ですが、実はそのほかにも色々な眼の病気を引き起こすので、ご紹介したいと思います。

糖尿病角膜症

角膜は眼の表面の透明な部分です。角膜は通常であれば知覚が鋭敏で、小さなごみや傷が入るだけでもゴロゴロ、チクチク痛みがでますが、糖尿病患者さんは角膜の知覚が低下するため痛みに鈍くなり、傷がついたり感染を起こしてもしばらく気がつかず重症化してしまう事があります。加えてドライアイの合併頻度も高く傷の治りも遅く、治療に難渋することも少なくありません。痛みが出ていなくてもかすみや充血がすぐに治らない場合ははやめの眼科受診をおすすめします。

白内障

白内障は加齢により誰にでも起こりうるもので通常はゆっくりと進行しますが、糖尿病患者さんでは年齢が若くても発症したり、進行が速いことが少なくありません。患者さんは視力が落ちて見えにくいですし、眼科医も眼底が観察困難になり網膜症の評価が出来なくなるため、支障がでれば手術をします。血糖コントロールが不良だったり、急激に血糖値が変動している時に手術を行うと感染症のリスクや網膜症や黄斑症の悪化の可能性があるため、内科の先生とよく連携をしたうえで長期的に血糖値が安定している時が手術時期として望ましいと思われます。

糖尿病網膜症

糖尿病3大合併症の一つで、放置すれば失明に至る病気です（日本における成人の失明原因の第2位。1位は緑内障）。網膜とはカメラのフィルムに相当する大事な場所で、糖尿病により出血や浮腫を来たし障害を受けます。かなり進行しないと症状が出ないため、視力が落ちてからの眼科受診では適切な治療開始時期を逃してしまう事があります。糖尿病の患者さんであれば自覚症状がなくても定期的な眼科受診が必要です。

眼底所見により①単純 ②前増殖 ③増殖の3段階に病気分類され、通常は①経過観察で②になってくるとレーザー等の治療が必要になり、③まで進行するとレーザー、硝子体注射、硝子体手術などあらゆる治療が必要となります。この病期は眼科での散瞳検査や造影検査などで判断します。

①②③どの病期でも起こりうるのが「糖尿病黄斑症」で、網膜の中心部分である黄斑部に浮腫が起こります。はやくから視力が障害され、病期が①であっても硝子体注射や手術が必要になる事があります。

網膜症が悪化し増殖変化がさらに進行すると「血管新生緑内障」や「牽引性網膜剥離」などを引き起こし、治療が難しく失明のリスクも高くなります。

外眼筋麻痺

眼を動かす筋肉を外眼筋といい、それぞれの筋肉に対応する神経が動かしています。それらが両眼ともうまく連動するため、1つの対象物を2つの眼でみてもちゃんと1つに見えますが、どちらか一方の眼の動きが悪くなると片眼ずつなら大丈夫でも両眼で見ると物がダブって見えます（たとえば、運転中センターラインが2重にみえるなど）。これを「複視」といい、急に起こった時は、外傷、脳腫瘍、脳動脈瘤、多発性硬化症、重症筋無力症など眼以外の病気をまず疑い検査しますが、いずれも否定された場合で糖尿病がある方であれば、「糖尿病による微小血管障害による神経麻痺」と診断されます。糖尿病による麻痺であれば、通常3～6カ月程度で改善する事が多くほとんどが完全治癒します。まれに複視が残って困る場合はプリズム眼鏡の処方や斜視手術を行う事があります。

その他の眼合併症

虹彩炎、視神経症など

最後に

糖尿病による眼合併症は眼の表面から奥の方まであらゆる部分に起こり得ます。有名な「糖尿病網膜症」だけではなく、他にも眼の合併症がある事を御存知の方は意外に少ないようですので、興味をもって読んでいただければ幸いです。

いずれの病気も早期発見が大事ですので、糖尿病と言われている患者さんは自覚症状がなくても定期的に眼科の診察を受けていただくようお願いいたします。

ワクチン

ワクチンの予防効果として
65歳以上 発症予防 34～55% 死亡回避 80％
65歳未満健常成人 70～90%
と言われています。

治療薬

インフルエンザの治療薬の主なものはノイラミニダーゼ阻害薬があります。
インフルエンザウイルスは、感染した人の細胞内で増殖し、細胞外に遊離します。遊離の際にノイラミニダーゼが関連しています。そのため感染初期に増殖を抑えられれば治療効果があると考えられ、48時間以内の投与がいいと考えられています。

治療薬の選択肢としては、内服、吸入薬、点滴があり、内服薬にタミフル®（カプセル、ドライシロップ）、吸入薬にリレンザ®（5日間投与）・イナビル®（単回投与）、点滴にラピアクタ®という薬剤があります。

＜ インフルエンザ治療薬の一般的な特徴 ＞
因果関係は不明ですが未成年者では異常行動の副作用の可能性が報告されており、少なくとも2日間は未成年者が1人にならないような配慮が必要です。特にタミフルでは10代の患者では使用を差し控えるようにとあります。

＜ それぞれの特徴 ＞
内服薬が一番主流です。
吸入薬は、気管支攣縮の報告があり、喘息や慢性閉塞性肺疾患の患者で投与は推奨されておりません。単回の吸入は簡便ですが確実に吸入できることが必要となります。
点滴は、内服も吸入もできないような状況での使用が考えられます。

治療効果としては、症状改善までの期間の短縮（2014年BMJのコクランレビューでは、成人で7日→6日）、入院患者で死亡率の低下、下気道感染のリスクの低下などがあげられます。

ワクチンや治療薬の選択については担当の先生とよく相談して行うことが大事と思います。

皆さんは泌尿器科と聞くと、どのようなイメージをお持ちでしょうか。女性の婦人科、その反対で男性の診療科、というイメージが強いかもしれません。しかしながら高齢化の進む現在、男性と同様、多くの女性の方もおしっこのトラブルで悩んでおられます。男性の多くは出にくい、切れが悪いといった排尿困難が多い一方、女性は尿が漏れてしまう尿失禁で悩んでおられることが多く、むしろ女性の方が比較的若い時期から症状が出ていることが多いのが特徴です。統計では30代の女性の約3割に尿失禁があるともいわれています。 一口に尿漏れ、といっても症状も原因も様々で、適切な診断と治療を行わないとなかなかよくなりません。そこで今回は女性の方の尿漏れ（尿失禁）を中心にお話します。

腹圧性尿失禁（力が入ると漏れてしまう）

最も多いタイプのひとつで、咳、くしゃみ、立ち上がるなど、お腹に力が入ると漏れてしまうものです。力仕事、出産をされた方や肥満の方などに多いとされています。膀胱の出口を締める筋肉が緩んだり、周囲の支えが弱くなることにより、膀胱に力が入るとこらえきれずに漏れてしまう状態です。
この失禁は全体の約半数を占める、とされていますが、出口の筋肉や支えに問題があるので、薬による治療だけでは不十分なことが多いのが特徴です。まずは骨盤底筋体操といって、出口の筋肉を鍛え血液の流れを改善するなどの行動療法が治療の中心となります。お薬はあくまでも補助的な役割です。症状が重いときには手術による治療を行います。

切迫性尿失禁（尿意を感じると我慢ができない）

突然激しい尿意がおこり、トイレまで待ったが効かない、冷水を触ったり水の音を聞くと尿意を感じて漏れてしまう、というものです。原因は様々ですが、はっきりとした原因がわからないこともよくあります。こちらのタイプの失禁は薬による治療が中心となります。症状が強い場合、膀胱の壁に神経の過敏性を押さえる注射をする方法もありますが、できる施設は限られ現時点では一般的な治療とはいい難い状況です。

混合性失禁

上記の2つのタイプを両方認める状態を混合性尿失禁といいます。

溢流性尿失禁（溢れてでてしまう）

何らかの原因にて膀胱の機能が失われ、膀胱が収縮して尿が出せない状態のときに起こります。絶えず膀胱内が尿で充満しているため、あふれた分だけが少しずつ漏れて出てくる状態です。この状態の場合、失禁を抑える薬はむしろ状態を悪化させるため使えません。治療としては、いかに膀胱内の尿を減らすか、が中心となり、膀胱内の尿を減らすことが結果的に失禁を減らすことにつながります。

その他、夜に漏れてしまう夜尿症や膀胱機能以外に失禁の原因がある機能性尿失禁など、一口に尿失禁といっても多彩な種類があり、それぞれ最適な治療法は異なります。むしろ患者様個々の生活習慣、治療中の病気、身体の状態、尿量など様々な条件に合わせたオーダーメイド的な治療が必要とされます。尿漏れのことでお困りのことがありましたら、お気軽にお近くの泌尿器科を受診してみてください。

平均寿命と健康寿命

最近、「健康寿命」という言葉を、よく耳にするようになりました。2000年にWHO（世界保健機関）が「健康寿命」という概念を提唱したことに続き、厚労省も健康寿命を『健康上の問題で日常生活が制限されることなく生活できる期間』と定義づけ、平均寿命と健康寿命の差をできるだけ小さくすることを目標に掲げています。
日本の平均寿命は男性が80.50歳、女性が86.83歳（2014）に対して、健康寿命は男性が71.11歳、女性が75.56歳（2013年）となっています。平均寿命と健康寿命の差、いわゆる不健康な期間は、男性が9.39歳、女性が11.27歳となっていて、不健康な期間は先進国の中でも、長いと言わざる得ない状態です。
健康と一言で言っても、種々の病気や様々な状態がありますから、一概に何が原因か、どうすればいいのかなどは、複雑な話しになってきます。そこで今回は、飲み込みにスポットを当てたいと思います。

食べるということ

おいしい料理を食べる事やお腹いっぱい食べる事が、何よりの幸せだという方は多くいます。しかし食事の時に味や食感などは意識しますが、自分の食べ方や、口やのどの動き方を意識される方は少ないと思います。食べ物を食べる時は、しっかりと噛んで、喉に食べ物を移動させて、反射でゴクンと飲み込みます。食べ物を噛むときは、口がしっかりと動き、多くは舌で食べ物をのどに移動させて、飲み込むときは喉仏（のどぼとけ）が上に上がります。食べ物を食べるという事は、口やのどの運動によってなされています。

飲み込むことの障害

口やのどが上手く動かなくなり、食べ物が食べにくくなることを医療用語で嚥下障害（えんげしょうがい）といいます。この多くは加齢や脳卒中の影響で起きます。
年を経るに従い、体が昔ほど動かないと感じることはあると思います。それは、手や足に限ったものではなく、口やのどの動きも同様です。口やのどの運動機能が低下すると、食べ物が食べにくくなります。
また脳卒中のような病気では、口やのどに麻痺を生じる可能性があり、そうなると食べ物をうまく飲み込めなくなります。その結果、窒息を起こすことや、食べ物が肺の方に入る回数が増え、それが原因で肺炎（ごえん性肺炎）が生じてしまいます。

栄養摂取の方法

日本の65歳以上の死因は、悪性新生物、心疾患、脳血管疾患に続き、第4位が肺炎になっています。また85～90歳では、肺炎は第3位に、90歳以上では第2位になっています。
加齢とともに肺炎の順位が上がっているのが確認できます。この肺炎の多くが、飲み込みの障害で生じる肺炎（ごえん性肺炎）という報告があります。
飲み込みに障害があると、離乳食のようなとろみのついた食事を勧められます。またお茶やお味噌汁などの水分にも、とろみをつけることを勧められます。しかしそれでも、肺に食べ物が入る頻度が多く、肺炎になるようであれば、口から食事をとることが禁止されます。そのため栄養摂取は点滴か、鼻から胃へチューブを入れて、胃へ直接に栄養食を流す、もしく胃瘻（お腹から胃へ栄養を入れるチューブを留置して、そこから栄養を入れる）という方法をとります。このような状況になってしまうと、もう健康とは言えないと思います。
そのため、飲み込む能力を維持することが大事になります。

口やのどの運動能力の維持と対策

飲み込みの能力を維持するには、口やのどの運動機能を低下させないことです。つまりは筋力を低下させないことが重要になります。
病院では、内視鏡やレントゲンを使って、飲み込みの評価が行われます。飲み込みの状態が悪ければ、食事形態の変更の勧めや専門的な治療、訓練が行われます。専門的な治療や訓練は症状によって異なりますが、自分でできる対策もあります。

1. パ、タ、カ、ラの発声
   「パ・パ・パ・パ・パ」「タ・タ・タ・タ・タ」のように一音ずつ区切って、且つはっきりと早く繰り返し声に出して発音します。これらの音を発する時には、食べ物を飲み込む時と同じ器官（口、舌、のどなど）や場所を使うので、運動能力の低下の予防を行うことができます。
2. 首や口・舌のトレーニング
   首や口・舌の周辺の緊張をとり、リラックスさせることで、飲み込む時の筋肉運動をスムーズにすることができます。首のトレーニングは、肩の力を抜いて、首をゆっくり前後・左右に動かし、首筋をしっかり伸ばすようにします。口のトレーニングは、ほおをふくらませたり、へこませたりを繰り返します。舌の場合は、思い切り前に出したり、引っ込めたりを繰り返し行います。
3. 生活習慣
   特別な訓練だけではなく、お友達や家族とのおしゃべり、時にはカラオケなんかもいいでしょう。また体を動かすのもいい事です。体を動かすと、力を入れるときに歯をかみしめて、息をこらえます。この時、口やのどにも力が入ります。友達と一緒に運動すると、自然と大きな声を出す事もあります。

最後に

最近、のどに食べ物がつまる感じが増えてきた、ムセ込みの回数が増加した。微熱や痰が出る回数が増えてきたなどは、飲み込みの障害のサインと言われています。
気になるようであれば、医療機関の受診をおすすめします。飲み込みの障害が進んでいる場合には、専門的な治療やリハビリテーションが勧められます。