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秋久医院
秋久医院
秋久 理眞

第30回

糖尿病治療の進歩と今後の課題内科

肥満や運動不足などライフスタイルの変化に加え、高齢者人口の増加により糖尿病を発症している方が増加してきています。高血糖が長期間続くと様々な合併症、とくに毛細血管障害の三大合併症(神経障害・網膜症(眼底出血)・腎症)を発症します。現在、糖尿病の治療は著しく進歩しており、眼科領域においても治療法の進歩により失明などの重篤な障害は減少しつつあります。糖尿病の治療の基本は食事療法と運動療法ですが、ほとんどの患者さんはこの二つの治療だけでは十分な血糖コントロールを得られず、薬物療法が必要となってきます。これまで最も一般的に処方されていたのはSU剤やメトホルミンでしたが、これらは副作用が起きやすく、他の薬剤が必要とされていました。

近年、新たな糖尿病治療薬(DPP-4阻害薬・SGLT2阻害薬・GLP-1受容体作動薬など)が使用できるようになり、これらは単独使用では低血糖が起きにくく、特にSGLT2阻害薬では体重減少効果も期待できます。低血糖に関しては、特に高齢者では無自覚低血糖の方がおられ、以前は低血糖状態が長引く遷移性低血糖になり意識障害、転倒骨折や心血管合併症を起こすことがありました。しかし新薬による治療により遷移性低血糖は稀になってきました。高齢者ではHbA1cを下げすぎないことが重要です。

一方、近年増加している高齢糖尿病患者さんにおいては動脈硬化が進行し、大血管障害による脳梗塞、心筋梗塞や認知症なども発症し新たな問題となっています。また、高齢糖尿病患者さんには骨粗鬆症やがん、特に膵臓がんの合併頻度が高いことが明らかになっており、年齢別による食事療法の指導や定期的な精査が必要です。

最後に、フレイル(加齢に伴って心身の機能が衰え虚弱となった状態)を合併している糖尿病患者さんには薬剤の減量や変更など慎重に検討することが課題となっています。

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別所眼科
別所眼科
別所 宣洋

第29回

アレルギー性結膜疾患について眼科

アレルギー性結膜疾患とは、目の表面に花粉などのアレルゲン(アレルギー反応を引き起こす原因物質)が付着して、結膜に炎症を起こす病気で、かゆみや充血・めやに・流涙などの症状が現れます。

アレルギー性結膜疾患の分類と原因物質

主に花粉などが原因の特定の季節にのみ症状があらわれる季節性アレルギー性結膜炎と、一年中症状がみられる通年性アレルギー性結膜炎に分類され、他に、顔にアトピー性皮膚炎を伴う人に起こるアトピー性角結膜炎、重症のものでは、子どもに多くみられる春季カタル、汚れたソフトコンタクトレンズなどを使っている人に見られる巨大乳頭結膜炎があります。

アレルギーを引き起こす原因物質としては、主にスギ花粉(時期:2~5月)、ヒノキ花粉(時期:3~5月)、カモガヤなどのイネ科花粉(時期:5~8月)、ブタクサなどのキク科花粉(時期:8~10月)、ハウスダスト(チリ・ホコリ・ダニ・カビなど)(1年中)、動物の毛(1年中)、コンタクトレンズの汚れ(1年中)などがあります。

アレルギー性結膜炎における日常生活の注意点

出来るだけアレルゲンに触れないようにすることが大切です。

季節性アレルギー性結膜炎の方は、

  1. 花粉情報の活用(多い日は外出しない)
  2. 花粉防御用メガネをかける
  3. コンタクトレンズの装用を中止する(せめて1dayで)
  4. 人工涙液による洗眼
  5. 冷罨法(冷やす)
  6. 外出時の衣類はなるべく花粉が付着せずすべり落ちやすい生地にする
などに注意をすると症状を和らげることができます。

通年性アレルギー性結膜炎の方は、ハウスダストの除去(空気清浄機や掃除機などをうまく活用し、常に室内を清潔にすることや、ダニなどが増殖しにくいように、部屋の室温を 20℃以下、相対湿度 50%に保ち、通気をよくするように心掛ける)や寝具はこまめに天日干しを行うことなどに注意をすることが大切です。

アレルギーの原因物質を調べる方法としては、皮膚をこすって原因の候補となる物質の抽出液をのせ、その部分が赤くなるかを見る「スクラッチテスト」や、血液の中にアレルギー反応を起こす物質があるか調べる血液検査などがあります。アレルギーの原因物質は人によって異なるため、検査を受けて自分のアレルゲンを知っておくことも大切です。

アレルギー性結膜疾患の治療

主に点眼薬を用いて、かゆみの症状を軽くします。

治療には、主に抗アレルギー点眼薬(メディエーター遊離抑制薬・ヒスタミンH1受容体拮抗薬)を用い、重症例ではステロイド点眼薬を用いますが、眼圧上昇などの副作用が出現する可能性があるので、使用期間中は定期的に眼科専門医を受診する必要があります。

また春季カタルでは、免疫抑制点眼薬を用いたり、状況に応じてステロイド眼軟膏や、鼻炎との合併例では内服薬を使用したりします。

毎年同時期にひどい花粉症に悩まされているような方は、初期療法といって花粉が飛散し始める約2週間前から抗アレルギー点眼薬を開始することで、症状の発現を遅らせたり、症状のピークを軽くしたりすることが出来ますので、症状が現れる前に早めに眼科専門医を受診することをお勧めします。

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近藤眼科
近藤眼科
近藤 陽子

第28回

糖尿病と眼合併症眼科

糖尿病は全身の血管が障害され、様々な臓器に合併症を引き起こします。眼の合併症としては糖尿病3大合併症の一つである「糖尿病網膜症」が有名ですが、実はそのほかにも色々な眼の病気を引き起こすので、ご紹介したいと思います。

糖尿病角膜症
角膜は眼の表面の透明な部分です。角膜は通常であれば知覚が鋭敏で、小さなごみや傷が入るだけでもゴロゴロ、チクチク痛みがでますが、糖尿病患者さんは角膜の知覚が低下するため痛みに鈍くなり、傷がついたり感染を起こしてもしばらく気がつかず重症化してしまう事があります。加えてドライアイの合併頻度も高く傷の治りも遅く、治療に難渋することも少なくありません。痛みが出ていなくてもかすみや充血がすぐに治らない場合ははやめの眼科受診をおすすめします。
白内障
白内障は加齢により誰にでも起こりうるもので通常はゆっくりと進行しますが、糖尿病患者さんでは年齢が若くても発症したり、進行が速いことが少なくありません。患者さんは視力が落ちて見えにくいですし、眼科医も眼底が観察困難になり網膜症の評価が出来なくなるため、支障がでれば手術をします。血糖コントロールが不良だったり、急激に血糖値が変動している時に手術を行うと感染症のリスクや網膜症や黄斑症の悪化の可能性があるため、内科の先生とよく連携をしたうえで長期的に血糖値が安定している時が手術時期として望ましいと思われます。
糖尿病網膜症

糖尿病3大合併症の一つで、放置すれば失明に至る病気です(日本における成人の失明原因の第2位。1位は緑内障)。網膜とはカメラのフィルムに相当する大事な場所で、糖尿病により出血や浮腫を来たし障害を受けます。かなり進行しないと症状が出ないため、視力が落ちてからの眼科受診では適切な治療開始時期を逃してしまう事があります。糖尿病の患者さんであれば自覚症状がなくても定期的な眼科受診が必要です。

眼底所見により①単純 ②前増殖 ③増殖の3段階に病気分類され、通常は①経過観察で②になってくるとレーザー等の治療が必要になり、③まで進行するとレーザー、硝子体注射、硝子体手術などあらゆる治療が必要となります。この病期は眼科での散瞳検査や造影検査などで判断します。

①②③どの病期でも起こりうるのが「糖尿病黄斑症」で、網膜の中心部分である黄斑部に浮腫が起こります。はやくから視力が障害され、病期が①であっても硝子体注射や手術が必要になる事があります。

網膜症が悪化し増殖変化がさらに進行すると「血管新生緑内障」や「牽引性網膜剥離」などを引き起こし、治療が難しく失明のリスクも高くなります。

外眼筋麻痺
眼を動かす筋肉を外眼筋といい、それぞれの筋肉に対応する神経が動かしています。それらが両眼ともうまく連動するため、1つの対象物を2つの眼でみてもちゃんと1つに見えますが、どちらか一方の眼の動きが悪くなると片眼ずつなら大丈夫でも両眼で見ると物がダブって見えます(たとえば、運転中センターラインが2重にみえるなど)。これを「複視」といい、急に起こった時は、外傷、脳腫瘍、脳動脈瘤、多発性硬化症、重症筋無力症など眼以外の病気をまず疑い検査しますが、いずれも否定された場合で糖尿病がある方であれば、「糖尿病による微小血管障害による神経麻痺」と診断されます。糖尿病による麻痺であれば、通常3~6カ月程度で改善する事が多くほとんどが完全治癒します。まれに複視が残って困る場合はプリズム眼鏡の処方や斜視手術を行う事があります。
その他の眼合併症
虹彩炎、視神経症など
最後に

糖尿病による眼合併症は眼の表面から奥の方まであらゆる部分に起こり得ます。有名な「糖尿病網膜症」だけではなく、他にも眼の合併症がある事を御存知の方は意外に少ないようですので、興味をもって読んでいただければ幸いです。

いずれの病気も早期発見が大事ですので、糖尿病と言われている患者さんは自覚症状がなくても定期的に眼科の診察を受けていただくようお願いいたします。

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すぎたファミリークリニック
すぎたファミリー
クリニック

杉田 亮

第27回

小児の心雑音について小児科

「心臓の雑音が聞こえる」と言われると、みなさん少なからず驚きと不安を覚えると思います。その原因は大人と子供とでは異なることが多いです。ここでは小児の心雑音について簡単にお話ししてみようと思います。

小児では‘心雑音’がよく聞こえる
私はこれまでに循環器領域を主に担当してきたこともあって、風邪のお子さんを診察していても心臓の音を気にすることが多いのかもしれませんが、雑音‘のように’聞こえるものも含めると小児ではしばしば心雑音を聴取します。世の中のお子さんが心臓病だらけではないことからおわかりのように、心雑音が聞こえるお子さんの多くはいわゆる病気ではありません。
正常な心雑音と異常な心雑音

心臓が動いているところ、ましてや動いている心臓を切り開いたことがある方はほとんどいらっしゃらないと思います。正常な心臓はたくましい筋肉でできており、力強く収縮しています。そして心臓の中はツルツルの袋ではなく、特に心室は狭苦しい洞窟のような構造です。そこを勢いよく血液が流れるわけですから、正常でも雑音‘のような’音が聞こえることも多いです。そういう意味では、どのレベルから’心雑音’と呼ぶのか難しいですね。

一方で、‘異常な’心雑音があるのも事実です。生まれつき心臓に何らかの異常があるお子さんはおよそ1%います。ざっくりと言えば、部屋を仕切っている壁に隙間のような穴があったり、開きや閉じの悪い弁があったりすることがあります。

先天性心疾患
生まれつきの異常、すなわち先天性心疾患の代表的なものを挙げておきます。
  • 肺動脈弁狭窄
    右心室から肺へ送る血液が逆流しないための弁が肺動脈弁です。この弁が小さい、もしくは開きが悪いのがこの疾患です。雑音の聞こえる肺動脈弁狭窄の多くが経過観察のみで問題ありませんが、バルーンカテーテルで広げる手術が必要なお子さんもおられます。
  • 心房中隔欠損
    左右の心房を隔てる壁に穴が開いている疾患です。まれに乳幼児期に心不全で手術を要することもありますが、自覚症状の少ないケースが多く、他の子と同じように元気に成長し、学校検診などでたまたま心雑音や心電図異常をきっかけに見つかることもあります。
  • 心室中隔欠損
    こちらは心室間の壁に穴というか隙間程度が空いている疾患です。心房中隔欠損よりも心雑音をしっかり聴取することが多いです。1歳くらいまでに手術を要するものから、自然閉鎖するものまで重症度は様々です。先天性心疾患の中では頻度の高い疾患です。
「心雑音がする」と言われたら
実は雑音の音色や場所などである程度正常らしいと判断することも可能ですが、超音波(エコー)検査で実際に見てみないと確定的なことは言えません。一度小児科にご相談ください。

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南地内科
南地内科
南地 克洋

第26回

インフルエンザのワクチン、治療薬について内科

ワクチン
ワクチンの予防効果として
65歳以上 発症予防 34~55% 死亡回避 80%
65歳未満健常成人 70~90%
と言われています。
治療薬
インフルエンザの治療薬の主なものはノイラミニダーゼ阻害薬があります。
インフルエンザウイルスは、感染した人の細胞内で増殖し、細胞外に遊離します。遊離の際にノイラミニダーゼが関連しています。そのため感染初期に増殖を抑えられれば治療効果があると考えられ、48時間以内の投与がいいと考えられています。

治療薬の選択肢としては、内服、吸入薬、点滴があり、内服薬にタミフル®(カプセル、ドライシロップ)、吸入薬にリレンザ®(5日間投与)・イナビル®(単回投与)、点滴にラピアクタ®という薬剤があります。

< インフルエンザ治療薬の一般的な特徴 >
因果関係は不明ですが未成年者では異常行動の副作用の可能性が報告されており、少なくとも2日間は未成年者が1人にならないような配慮が必要です。特にタミフルでは10代の患者では使用を差し控えるようにとあります。

< それぞれの特徴 >
内服薬が一番主流です。
吸入薬は、気管支攣縮の報告があり、喘息や慢性閉塞性肺疾患の患者で投与は推奨されておりません。単回の吸入は簡便ですが確実に吸入できることが必要となります。
点滴は、内服も吸入もできないような状況での使用が考えられます。

治療効果としては、症状改善までの期間の短縮(2014年BMJのコクランレビューでは、成人で7日→6日)、入院患者で死亡率の低下、下気道感染のリスクの低下などがあげられます。

ワクチンや治療薬の選択については担当の先生とよく相談して行うことが大事と思います。

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とくやまクリニック
とくやまクリニック
徳山 彰俊

第25回

湿潤療法のすすめ外科

湿潤療法により、痛くなく、早く、きれいに傷を治す

今までの傷(やけどを含む)を乾かす治療法では、1. 傷を化膿しないように消毒する。2. 傷がジクジクするので、ガーゼを当てる、というものでした。しかしその治療法は、傷を治すどころか、消毒もガーゼも有害なものの可能が高いのです。

消毒はなぜ傷に有害か
傷口の細菌を殺すために消毒をすると、細菌よりも正常な細胞が破壊されてしまい、傷にダメージをあたえてしまいます。細菌は細胞壁によって守られていますが、人間の細胞には、細胞壁がないので、消毒をすればするほど、傷を治すのではなく逆に深くしてしまっているのです。傷口は水道水でよく洗えば十分です。
ガーゼはなぜ傷に有害か
傷口にガーゼを当てると、せっかく出てきた傷を治すための浸出液が乾燥し、細胞が死んでかさぶたになります。かさぶたは傷が治ったように見えますが、実は治っているのではなく、治癒を邪魔するだけではなく、細菌の増殖場所となり、傷を化膿させる原因になっています。
また、ガーゼは傷にくっつき、新しくできた表皮細胞も一緒にはがしてしまっていますので、取り換える度に、傷の治りの邪魔をしていますし、はがす時の痛みが患者さんに苦痛を与える結果となっています。
生きた細胞は湿った環境(湿潤環境)の中でしか生きることはできません。傷を治す時も同じです。
湿潤療法は、体が本来持っている『自己治癒力能力』を生かす治療方法です。ケガした部分を洗浄し、しっかり覆う(閉鎖する)ことで、浸出液(細胞成長因子が含まれた体液)を逃がさずに湿潤状態を保ち、治癒に最適な環境を作る治療法です。
湿潤療法は、痛みが軽減し、傷跡も残りにくく、傷が早くきれいに治る、素晴らしい治療法です。 ぜひ皆さまにも実践していただきたいと思っています。
湿潤療法のやり方
  1. 傷口を水道水でよく洗い流し、異物などを取り除く。消毒液は使わない。
  2. 出血している場合は、しっかり圧迫して止血、水分も同時に拭きとっておく。
  3. 市販の湿潤療法専用の絆創膏をはる。湿潤療法用絆創膏がない場合は、家庭にあるラップとワセリン(ワセリンがない場合でも湿潤状態が保たれていれば、応急処置的には可)で傷口を覆って下さい。
  4. 毎日傷まわりや、傷口を流水で流しながら、これを繰り返す。
    傷口からの浸出液やが多い場合や、夏場などは1日に2~3回交換した方が良い場合もあります。(また浸出液が多く、ラップから漏れてくる場合は、ガーゼ、おむつ、ペットシーツなど水分吸収のできるものでラップの上から覆ってください。)
  5. 浸出液が出なくなってきたら、ほぼ治癒の状態です。

湿潤療法はご家庭でも簡単にできますが、傷の種類によっては病院を受診した方がよい場合がありますので、下記の傷に関してはご注意ください。

  • 咬み傷(犬、猫などに咬まれた傷)
  • 広い範囲のやけど、深いやけど(大きな水泡など)
  • 出血がひどい傷(数分押さえていても血が止まらない傷)
  • 石、砂、その他異物(木片、金属、魚骨など)が入って、洗浄だけでは取れなうような傷
  • 深い傷、大きな傷(刃物や、裂けた傷含む)、痛みの強い傷
10年以上、湿潤療法をやってきて、本当にこの治療法の良さを実感しています。

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きしもと泌尿器科クリニック
きしもと泌尿器科
クリニック

岸本 涼

第24回

女性の尿漏れ(尿失禁)について泌尿器科

皆さんは泌尿器科と聞くと、どのようなイメージをお持ちでしょうか。女性の婦人科、その反対で男性の診療科、というイメージが強いかもしれません。しかしながら高齢化の進む現在、男性と同様、多くの女性の方もおしっこのトラブルで悩んでおられます。男性の多くは出にくい、切れが悪いといった排尿困難が多い一方、女性は尿が漏れてしまう尿失禁で悩んでおられることが多く、むしろ女性の方が比較的若い時期から症状が出ていることが多いのが特徴です。統計では30代の女性の約3割に尿失禁があるともいわれています。 一口に尿漏れ、といっても症状も原因も様々で、適切な診断と治療を行わないとなかなかよくなりません。そこで今回は女性の方の尿漏れ(尿失禁)を中心にお話します。

腹圧性尿失禁(力が入ると漏れてしまう)
最も多いタイプのひとつで、咳、くしゃみ、立ち上がるなど、お腹に力が入ると漏れてしまうものです。力仕事、出産をされた方や肥満の方などに多いとされています。膀胱の出口を締める筋肉が緩んだり、周囲の支えが弱くなることにより、膀胱に力が入るとこらえきれずに漏れてしまう状態です。
この失禁は全体の約半数を占める、とされていますが、出口の筋肉や支えに問題があるので、薬による治療だけでは不十分なことが多いのが特徴です。まずは骨盤底筋体操といって、出口の筋肉を鍛え血液の流れを改善するなどの行動療法が治療の中心となります。お薬はあくまでも補助的な役割です。症状が重いときには手術による治療を行います。
切迫性尿失禁(尿意を感じると我慢ができない)
突然激しい尿意がおこり、トイレまで待ったが効かない、冷水を触ったり水の音を聞くと尿意を感じて漏れてしまう、というものです。原因は様々ですが、はっきりとした原因がわからないこともよくあります。こちらのタイプの失禁は薬による治療が中心となります。症状が強い場合、膀胱の壁に神経の過敏性を押さえる注射をする方法もありますが、できる施設は限られ現時点では一般的な治療とはいい難い状況です。
混合性失禁
上記の2つのタイプを両方認める状態を混合性尿失禁といいます。
溢流性尿失禁(溢れてでてしまう)
何らかの原因にて膀胱の機能が失われ、膀胱が収縮して尿が出せない状態のときに起こります。絶えず膀胱内が尿で充満しているため、あふれた分だけが少しずつ漏れて出てくる状態です。この状態の場合、失禁を抑える薬はむしろ状態を悪化させるため使えません。治療としては、いかに膀胱内の尿を減らすか、が中心となり、膀胱内の尿を減らすことが結果的に失禁を減らすことにつながります。

その他、夜に漏れてしまう夜尿症や膀胱機能以外に失禁の原因がある機能性尿失禁など、一口に尿失禁といっても多彩な種類があり、それぞれ最適な治療法は異なります。むしろ患者様個々の生活習慣、治療中の病気、身体の状態、尿量など様々な条件に合わせたオーダーメイド的な治療が必要とされます。尿漏れのことでお困りのことがありましたら、お気軽にお近くの泌尿器科を受診してみてください。

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かみはらペインクリニック
かみはら
ペインクリニック

神原 政仁

第23回

ペインクリニックとはペインクリニック

平成28年9月2日、三田市貴志に「かみはらペインクリニック」を開業いたしました神原政仁です。ペインクリニックをご存じない方も多いと思いますので、今回はペインクリニックとはどういう診療科なのか?どういうときに受診すればいいのか?などについてお話させていただきます。

ペインクリニックとは
「ペイン」とは英語で「痛み」、「クリニック」は英語で「診療所」の意味ですから、ペインクリニックは「痛みの治療を行う診療所」という意味になります。カタカナ表記なので、最近できた診療科かと思われるかもしれませんが、昭和44年に第1回学術集会が開催されていますので、50年近い歴史があります。しかし、ペインクリニックがある病院は少なく、ペインクリニックがある大学病院や総合病院でもペインクリニックだけを専任している医師は少ないのが現状です。多くの場合は週に1~2日の外来を麻酔科医が兼任して行っています。このようなことが、皆さんにお目にかかる機会が少なく認知度も低い要因だと思います。しかし、ペインクリニックを専門に開業する医師は徐々に増えており、阪神間では10件以上のペインクリニック専門の診療所が開業しています。
どのような痛みが対象か?
「痛み」は誰にとっても不快な症状であることに間違いありません。その「痛み」を1日でも早く取ってほしいと思うのは当然なことだと思います。そんな人のためにあるのが「ペインクリニックです」と言いたいところですが、全ての痛みがペインクリニックの治療対象になる訳ではありません。普通は「痛み」があるときには、痛みがある部位に何かの原因があります。「虫歯が出来て、歯が痛い」や「捻挫して足首が痛い」などがその例です。そのような痛みはその部位が治癒すれば、ほとんどの場合良くなります。つまり、「原因を治療する」あるいは「安静にしている」ことで良くなる「痛みは基本的にはペインクリニックの治療対象にはなりません。しかし、世の中には「原因を治療しても取れなかった痛み」、「必ずしも原因の治療をしなくてもいい痛み」、「原因の治療が難しい痛み」というものが存在します。そのような「痛み」を治療するところが「ペインクリニック」です。

では、具体的に、どのような「痛み」を治療しているのでしょうか?

「原因を治療しても取れなかった痛み」の代表は帯状疱疹です。帯状疱疹に罹ると、まずはウイルスの活動を抑えるために抗ウイルス薬を内服あるいは点滴します。それによりウイルスの活動が弱まり、痛みが取れれば問題ありませんが、ウイルスに対する治療を行ったあとも痛みが残ることがあり、最悪の場合には一生痛みが取れないこともあります。その帯状疱疹後の残った痛みを治療する診療科がペインクリニックです。しかし、ペインクリニックでも帯状疱疹になってから、ある程度時間が経ってしまうと、治療しても痛みが取れないことがありますので、早めの受診をお勧めします。

「必ずしも原因の治療をしなくてもいい痛み」は腰椎椎間板ヘルニアの痛みなどがその例です。腰椎椎間板ヘルニアで腰や脚が痛い人は、その原因であるヘルニアの治療、つまりヘルニアを切る手術が必要かと言うと、そうではありません。ヘルニアの痛みはヘルニアが神経を圧迫し、神経の血流が悪くなったり、炎症を起こすことで出てきますが、神経の状態を改善させるとヘルニアがあっても痛くなくなることがあります。また、ヘルニア自体も自然に縮小したり消失したりすることがあるので、手術で切らないと治らない訳ではないのです。しかし、痛みに対する治療を十分に行っても、日常生活が著しく損なわれるような痛みが続いたり、脚に麻痺などが出ている場合には手術をした方がいい場合もあります。

「原因の治療が難しい痛み」は末期のがんによる痛みなどがその例です。がんに対する治療自体は困難になってしまった場合でも、最期まで穏やかに生活していただくために痛みを和らげることは大切なことです。基本的には医療用の麻薬を使用することが多く、どの診療科の先生でも処方できますが、痛みを伝える神経を焼いたり・化学的に変性させたりする特殊な治療はペインクリニックの専門です。

以上のような痛みがペインクリニックの治療対象ですが、痛みがあってお困りのときは躊躇せずにご相談ください。ペインクリニックの治療対象であれば当院で治療を行うのはもちろん、対象ではなければ専門の診療科を紹介させていただきます。

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さんだリハビリテーション病院
さんだリハビリ
テーション病院

第22回

飲み込みの話しリハビリテーション科

平均寿命と健康寿命
最近、「健康寿命」という言葉を、よく耳にするようになりました。2000年にWHO(世界保健機関)が「健康寿命」という概念を提唱したことに続き、厚労省も健康寿命を『健康上の問題で日常生活が制限されることなく生活できる期間』と定義づけ、平均寿命と健康寿命の差をできるだけ小さくすることを目標に掲げています。
日本の平均寿命は男性が80.50歳、女性が86.83歳(2014)に対して、健康寿命は男性が71.11歳、女性が75.56歳(2013年)となっています。平均寿命と健康寿命の差、いわゆる不健康な期間は、男性が9.39歳、女性が11.27歳となっていて、不健康な期間は先進国の中でも、長いと言わざる得ない状態です。
健康と一言で言っても、種々の病気や様々な状態がありますから、一概に何が原因か、どうすればいいのかなどは、複雑な話しになってきます。そこで今回は、飲み込みにスポットを当てたいと思います。
食べるということ
おいしい料理を食べる事やお腹いっぱい食べる事が、何よりの幸せだという方は多くいます。しかし食事の時に味や食感などは意識しますが、自分の食べ方や、口やのどの動き方を意識される方は少ないと思います。食べ物を食べる時は、しっかりと噛んで、喉に食べ物を移動させて、反射でゴクンと飲み込みます。食べ物を噛むときは、口がしっかりと動き、多くは舌で食べ物をのどに移動させて、飲み込むときは喉仏(のどぼとけ)が上に上がります。食べ物を食べるという事は、口やのどの運動によってなされています。
飲み込むことの障害
口やのどが上手く動かなくなり、食べ物が食べにくくなることを医療用語で嚥下障害(えんげしょうがい)といいます。この多くは加齢や脳卒中の影響で起きます。
年を経るに従い、体が昔ほど動かないと感じることはあると思います。それは、手や足に限ったものではなく、口やのどの動きも同様です。口やのどの運動機能が低下すると、食べ物が食べにくくなります。
また脳卒中のような病気では、口やのどに麻痺を生じる可能性があり、そうなると食べ物をうまく飲み込めなくなります。その結果、窒息を起こすことや、食べ物が肺の方に入る回数が増え、それが原因で肺炎(ごえん性肺炎)が生じてしまいます。
栄養摂取の方法
日本の65歳以上の死因は、悪性新生物、心疾患、脳血管疾患に続き、第4位が肺炎になっています。また85~90歳では、肺炎は第3位に、90歳以上では第2位になっています。
加齢とともに肺炎の順位が上がっているのが確認できます。この肺炎の多くが、飲み込みの障害で生じる肺炎(ごえん性肺炎)という報告があります。
飲み込みに障害があると、離乳食のようなとろみのついた食事を勧められます。またお茶やお味噌汁などの水分にも、とろみをつけることを勧められます。しかしそれでも、肺に食べ物が入る頻度が多く、肺炎になるようであれば、口から食事をとることが禁止されます。そのため栄養摂取は点滴か、鼻から胃へチューブを入れて、胃へ直接に栄養食を流す、もしく胃瘻(お腹から胃へ栄養を入れるチューブを留置して、そこから栄養を入れる)という方法をとります。このような状況になってしまうと、もう健康とは言えないと思います。
そのため、飲み込む能力を維持することが大事になります。
口やのどの運動能力の維持と対策
飲み込みの能力を維持するには、口やのどの運動機能を低下させないことです。つまりは筋力を低下させないことが重要になります。
病院では、内視鏡やレントゲンを使って、飲み込みの評価が行われます。飲み込みの状態が悪ければ、食事形態の変更の勧めや専門的な治療、訓練が行われます。専門的な治療や訓練は症状によって異なりますが、自分でできる対策もあります。
  1. パ、タ、カ、ラの発声
    「パ・パ・パ・パ・パ」「タ・タ・タ・タ・タ」のように一音ずつ区切って、且つはっきりと早く繰り返し声に出して発音します。これらの音を発する時には、食べ物を飲み込む時と同じ器官(口、舌、のどなど)や場所を使うので、運動能力の低下の予防を行うことができます。
  2. 首や口・舌のトレーニング
    首や口・舌の周辺の緊張をとり、リラックスさせることで、飲み込む時の筋肉運動をスムーズにすることができます。首のトレーニングは、肩の力を抜いて、首をゆっくり前後・左右に動かし、首筋をしっかり伸ばすようにします。口のトレーニングは、ほおをふくらませたり、へこませたりを繰り返します。舌の場合は、思い切り前に出したり、引っ込めたりを繰り返し行います。
  3. 生活習慣
    特別な訓練だけではなく、お友達や家族とのおしゃべり、時にはカラオケなんかもいいでしょう。また体を動かすのもいい事です。体を動かすと、力を入れるときに歯をかみしめて、息をこらえます。この時、口やのどにも力が入ります。友達と一緒に運動すると、自然と大きな声を出す事もあります。
最後に
最近、のどに食べ物がつまる感じが増えてきた、ムセ込みの回数が増加した。微熱や痰が出る回数が増えてきたなどは、飲み込みの障害のサインと言われています。
気になるようであれば、医療機関の受診をおすすめします。飲み込みの障害が進んでいる場合には、専門的な治療やリハビリテーションが勧められます。

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あおぞらクリニック
あおぞらクリニック
佐埜 勇

第21回

痔瘻(じろう)について肛門外科

はじめに
痔疾患は痔核、裂肛、痔瘻の3つがあります。このうち、痔核、裂肛は、保存的治療でも治ることが多くあります。しかしながら、痔瘻は基本的に手術療法が原則となります。また、痔瘻を放置すると10年間くらいで痔瘻癌(肛門癌)の発生が起きることがあります。
肛門の成り立ちと解剖
肛門は、胎生期に原始腸と皮膚のくぼみが癒合して連続した一つの管として形成されます。こうしてできた管腔のおしりの穴から直腸側に向かって約3cmの部分を肛門菅と呼びます。腸と皮膚が癒合して形成されるために接合部は、歯のようにぎざぎざと波打ったような構造になり歯状線(しじょうせん)呼ばれます。歯状線を形成している肛門内のポケット状の窪みを肛門陰窩(こうもんいんか)と呼び、肛門腺(こうもんせん)が存在し、痔瘻の発生に関係します。歯状線より上の腸の部分は直腸粘膜、歯状線より下の皮膚の部分は肛門上皮と呼びます。肛門は、腸と皮膚という、血管、神経、筋肉、伸縮性が異なる2つの組織が連結した複雑な構造となっています。また、排便という特殊な働きをする重要な組織です。
直腸粘膜には痛みを感じる知覚神経がほとんどありませんが、肛門上皮は皮膚のため知覚神経が多く存在します。そのため歯状線より口側の病変では痛みがあまりありませんが、歯状線より肛門側の病変では痛みを生じることが多いのです。
痔瘻とは
通常は、歯状線のくぼみの肛門陰窩に便が入ることは余りないのですが、軟便や下痢をしていると入りやすくなります。さらにその時に肛門陰窩に傷があったり肛門腺に便が入ったりして大腸菌などの菌が感染(化膿)すると膿がたまります。このような状態を肛門周囲膿瘍(こうもんしゅういのうよう)と呼びます。
肛門周囲膿瘍が自然に破れる(自然排膿)か、医療機関で麻酔下に切開を受ける(切開排膿)ことにより膿が排泄され、肛門周囲膿瘍は、いったん落ち着きます。しかしながらその後、肛門陰窩の感染部の閉鎖(治癒)が起きない限り、皮膚の排膿部との間に瘻管(ろうかん)ができます。これが痔瘻です。最初に細菌が入り込んだ肛門陰窩の部分を原発口(一次口)と呼び、切開排膿された部分を二次口と呼びます。男性の方が女性より軟便や下痢の人が多いため、痔瘻は男性に多い傾向にあります。
症状
肛門周囲膿瘍の時は、肛門部の痛み、腫れ、場合によっては、38~39℃の発熱が起こります。また、肛門周囲膿瘍から排膿して痔瘻になった場合、膿が出て時折下着を汚します。また皮膚側の二次口が、自然に閉鎖され瘻孔内に膿がたまると痛みや発熱を起こします。そして皮膚が破れ排膿すると、痛みと発熱は治まり下着が汚れます。手術治療を行うまで、こういった症状を繰り返すことが多いのです。
治療
痔瘻は、痔核や裂肛と違い内服薬や局所剤(軟膏や座薬)で治ることはほとんどありません。また放置しておくと、痔瘻が複雑化したり年月が経つと癌が発生したりすることがあります。
そのため基本的には手術療法が第一選択となります。
ただし、クローン病などの病気の一部として痔瘻を形成することがありますので、このような場合は、安易に手術を行うことはやめた方がいいでしょう。どちらにしても専門的な治療が必要になります。
痔瘻の手術には、原則3つの基本があります。
  1. 原発部位(感染した肛門陰窩)である原発口の切除
  2. 瘻管の不良肉芽、瘢痕の除去
  3. 瘻管のドレナージ
手術方法としては大きく3つに分けられます。様々な手術方法が言われていますが、全ては下記の3つの亜型です。どの手術法を選ぶかは、痔瘻の型によります。痔瘻の型は、内・外肛門括約筋に及ぶか及ばないかで決定されます。
  1. 瘻管切開開放術(ろうかんせっかいかいほうじゅつ)(lay open)
    瘻孔の部分を原発口から二次口まで単純に切開し、そのまま縫合しない手術です。損傷が大きいのですが再発が少なく痔瘻のタイプを考えると第一選択として選ばれることもあります。このタイプは基本的には、肛門括約筋に関係しない痔瘻に対し行われます。当院でも行いますが、括約筋に関連しない痔瘻は少ないので実際当院でもあまり選びません。
  2. 括約筋温存手術(かつやくきんおんぞんしゅじゅつ)(coring out)法
    肛門括約筋を切開しないで、原則的に瘻孔の二次口から瘻管をくり抜き切除する手術です。肛門の変形や機能障害を最小限に留めるため、肛門括約筋をなるべく切断せず、損傷は少ないのですが、熟練を要し、再発が多いのが欠点です。どの痔瘻に対しても可能な手術です。当院で基本的に行っている手術です。
  3. シートン(Seton)
    特殊な糸やゴムを瘻孔の原発口から二次口へ通して縛り時間をかけて瘻管を開放する方法です。瘻管の離断が進む一方で開放創が修復するので、肛門の変形や機能障害が少ない方法です。この治療も、基本的にどの痔瘻にも対応可能です。単独で行われることもありますが、2.の括約筋温存手術と併用して行われることが多いです。当院でも、括約筋温存手術の単独で困難な場合に、シートン法を併用して行っています
おわりに
どの手術法を選ぶかは、痔瘻の型と肛門の状態によって選択します。根治も大切ですが、最も後遺症の少ない手術を選ぶべきであると考えています。痔瘻が、治っても肛門に変形や狭窄などの後遺症を残すと排便困難や肛門周囲皮膚炎の頻回な発症を生じることになるからです。

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