三田市医師会

はじめに

慢性心不全とは、全身に血液を送る心臓の機能が低下するために、体を構成する臓器や骨、皮膚などに必要な酸素、栄養を送ることができなくなるため、各種臓器の機能が低下し、症状を呈することを言います。たとえば、頭への血流が低下すると、反応や記憶が悪くなり一見認知機能が低下したように見えたり、腎血流が低下するとおしっこの出が悪くなり、足がむくんだり、少し動いても息が苦しくなったりなどの症状を呈するようになります。心臓の機能が悪くなる原因は弁膜症や心筋梗塞、心筋症などいろいろありますが、適切な治療と内服薬、生活指導を厳守することで、心不全症状を呈することなく生活をなされている方は沢山おいでになります。
今回は心不全症状を悪化させることなく快適な生活を営むためにはどんな注意をしたらいいか、一般の方々、脳、整形疾患のリハビリを行っている方々へのお話です。

心不全の再入院を予防

病院の外来や退院時に主治医、看護師さんは、皆様が一日でも長く良い状態で、再入院することなくご自宅で過ごして頂くために服薬指導、生活指導を行います。

1. 心臓のお薬は基本的に勝手にやめてはいけません。心臓の負担を軽減し、症状が無くなり治ってしまったような錯覚に陥り自己中止する方がいます。その結果、心不全が悪化してしまう事があります。当然、内服薬は決められた量を決められた通りに服用しなければなりません。
2. 次に、食事指導を行います。減塩、体重管理を中心に行います。塩分は体内の水分貯留をすすめ血圧を上昇させます。体重増加は動いた時の負担を増加させます。血圧・心拍数の上昇を招き心臓への負担を増加させ、心不全を誘発させる可能性を大きくします。
3. 日常生活の制限も行うことがあります。たとえば夜行バスの運転手等の精神的、肉体的負荷の大きな職種から事務職への配置転換を指導したり、今まで寒い時でも農作業を行ってきたおばあちゃんには、"口は出しても手は出さない"ように指導したりします。よく主治医の先生が、患者さんの日常生活上の過負荷を予防するために「無理はしないで下さいね。」と話されます。具体的に「"無理をしない"とはどうゆうこと？」と思われる方が多くおいでになります。心臓負荷の程度からの目安では「息が上がらない程度、もうちょっとだからといって頑張らないこと（たとえば階段では途中で休みを入れる事）、普段の生活とあまり違ったことをしないこと（温泉旅行に行って何回も入浴することなど）」を指します。その他、夜の生活？飲酒は？ゴルフは？などなど聞きたい事はたくさんあると思います。是非遠慮なく主治医の先生に聞いて下さい。
4. "保温に気をつけて、寒暖の差に気をつけてください"と冬の外来に行くと帰り間際に看護師さんに声をかけられます。これは、風邪、インフルエンザなどの感染予防だけでなく、寒冷刺激による一過性血圧上昇を予防し心臓への負担をかけないようにするためです。逆に、入浴時は寒い廊下、脱衣所で上昇した血圧が、温かいお風呂につかることで血管が一気に拡張し、弱っている心臓が血圧低下に反応しきれずに脳血流の低下を招き失神などを起こす可能性があり注意を要します。
5. 「運動は心機能、予後を改善します。ですから "適度な運動" して下さい。」と主治医が皆さんに指導する時によく使用するキーワードです。それでは"適度な運動"とは具体的にどんな運動を主治医は考えているのでしょうか？患者さんはどう理解しているのでしょうか。おそらく多くのお医者さんは、比較的若い患者さんであれば、軽やかなウォーキングや軽いスポーツをしている姿を想像し、高齢の方は、杖や歩行器を用いて歩いている姿を想像するのではないでしょうか？

適度な運動と心臓リハビリテーション

「健康維持のためには1分間に100歩前後のスピード歩行を毎日行いましょう。」

1分間に100歩とは
100歩×60分×50cm（～70cm）÷100cm÷1000m=3km/時～4.2km/時
よく"時速4kmぐらいのスピードで歩きましょう"と指導することがありますが、あくまでも身体機能障害や心疾患、呼吸器疾患の無い方の話です。
"それでは全ての人に共通する適度な運動の目安とはなんでしょうか？"という話になります。リハビリテーションとは、失われた機能を回復させることと定義されますが、その内容は多岐にわたり、疾患を有する患者さんにとっては身体的、精神的、社会的脱調節状態からの改善、状態維持、進行の遅延化などを目的とします。（実は疾患予防も含まれます。）現在、脳神経疾患、整形外科的疾患に加えて心臓疾患、呼吸器疾患、悪性腫瘍（癌疾患）などへのリハビリテーションが急性期から特定期間、保険で認められています。
心臓リハビリテーション的に"適度な運動とは何か"について説明します。心臓にとって適度とは、不整脈をはじめ心筋虚血などの心臓発作を起こさず、尚且つ心機能改善に有用な心拍数や血圧を維持できる運動負荷量と定義できます。このレベルを嫌気性代謝閾値といって、今はやりの有酸素運動レベルという事になります。簡単に有酸素運動を説明しますと歩行やジョギングで足の筋肉を使用する場合、筋肉は酸素を必要とします。必要とする酸素を滞りなく十分に供給できる運動量を有酸素運動といいます。肺・心臓・血管・血液の機能が必要とする酸素運搬に対応できる範囲という事です。酸素を運搬できる量の酸素を使用する量が上回ると、筋肉内では疲労物質といわれる乳酸が蓄積し突然動けなくなったりします。（箱根駅伝などがいい例です。突然失速します。）運動強度が嫌気性代謝閾値以下であれば、運動に必要なエネルギー・酸素が十分供給され、乳酸は過度に上昇しません。この場合、運動はエネルギーの枯渇、高体温、筋肉痛などの因子により制限されない限り、長時間継続することができます。ちなみにテレビ等で有酸素運動（エアロビクス）といって息を"はかはか"させながら行っている運動は長時間続けることができませんので、有酸素運動を越えた過度な危険な運動といえます。

安全で効果的運動＝適度な運動の目安

運動は軽すぎては有効な効果は得られませんが、心臓発作や心不全増悪のリスクを冒してまで行う必要はありません。簡単な目安としては "息がはずむ程度" "会話・鼻歌を口ずさみながら続けることができる出来る最大の運動" と覚えてください。実際、心拍数はトントントントンと数えられる程度で血圧は殆ど上昇しないぐらいです。（筋肉トレーニングのような"いきむ"運動は心拍数が上昇せず血圧だけが上昇しやすく危険です。たとえば昔、屋外にあったトイレで大便をするような場合です＝脳出血が多く発症していました。）冬季間の野外での運動は血圧の上昇を招きやすく危険です。ウォーキングなど行う場合は、早朝・深夜は避けて少しでも暖かく、人の眼のある時間帯に行ってください。

最後に

日頃から少しでも快適な生活を取り戻すため、大変な努力をなさっていることと思います。より安全で有効な効果を得るためには、障害の回復だけに目をとらわれず、全身的な過剰な負荷にならないように主治医の指示を守り、焦らず、無理せず、毎日少しずつ続けることが大切です。リハビリテーション施行にあたり、心臓や呼吸機能に心配なことがありましたら是非下記までご相談下さい。

医療法人社団 諒和会 サンヒルズクリニック　医院長・小林　昇
(心臓リハビリテーション認定医 日本リハビリテーション学会 認定臨床医)

文責（以下より抜粋）

「アルツハイマー病は脳の糖尿病だった」青春出版社 840円
森下竜一（阪大医学部教授）桐山秀樹（オヤジダイエットなど著者）共著

「アルツハイマー病には、実はインスリンが関連？！」
NHKきょうの健康2015年4月号、中別府雄作（九州大学教授）

認知症患者急増（厚労省2013年推計）

日本国内の65歳以上約3079万人のうち、15％の462万人が認知症である。
予備軍（軽度認知症）約400万人合わせると、認知症は862万人に達する。
認知症の中で最も多いのが「アルツハイマー病」である。

II型糖尿病とは

生活習慣が原因で内臓脂肪が蓄積し、血糖値を下げるホルモンであるインスリンが大量分泌されても効かない為、高血糖状態が持続し、血管ボロボロ病態になる。

アルツハイマー病は、II型糖尿病と同じ原因による？　

脳の神経細胞のエネルギー源は主に糖であり、脳神経細胞は常に糖を取り込まなければならなく、そのときに大切な働きをしているのも、インスリンである。アルツハイマー病のない人の脳は、高齢になっても、糖の利用は減っていないが、アルツハイマー病の人の脳は、発症10年以上も前から、明らかに、神経細胞への糖の取り込みが悪くなっている。
このアメリカの研究報告は、アルツハイマー病は脳の糖代謝異常である可能性を裏付ける。

なぜ？

アルツハイマー病では、脳神経細胞に「アミロイドβ（ベータ） という異常蛋白が沈着し、脳の表面に老人斑と呼ばれるシミが生じる。このアミロイドは、だれにでも若いころから脳にたまるが、インスリン分解酵素は、アミロイドも片付けてくれる。
しかし、 糖尿病で血液中に糖があふれると、この酵素は脳でインスリンを分解するのに手一杯になり、アミロイドを片付けることができず、神経細胞障害で、アルツハイマー病が進行する。

新しい治療法

インスリンを鼻から投与し、脳の神経細胞に直接インスリンを送り込み、神経細胞の働きを改善しようとする研究が進められている。

アルツハイマー病と糖尿病を予防

今、できること ⇒ 肥満から脱出する生活習慣を身につけること。
糖質（白米、白パンなど）制限、夜の炭水化物ドカ食いをやめる。動物性脂肪を控える。緑黄色野菜と良質な蛋白質をとる。塩分を控え、正常血圧を保つ。タバコは絶対やめる。
若い時から始めるほど、効果が高い。取りかかってみると、意外と難しくない！

泌尿器科で扱うことの多い病気のいくつかを解説します。

1. 前立腺肥大症

前立腺は男性特有の臓器で精液の一部である前立腺液をつくっており、膀胱の出口のところに尿道を取り巻くように存在します。それが肥大して尿道を圧迫したり膀胱を刺激したりして排尿障害（尿が出にくい、夜に何度も起きる、残った感じがする、勢いが弱い等々）がおこるのです。これが前立腺肥大症です。
泌尿器科ではそれを的確に診断し治療しています。まずお薬で治療し改善することが多いです。男性で中高年になってくると排尿に関する不都合がおこってくることが良くあります。「年のせいだから」と言ってあきらめておられる方も多いようです。しかしこれは前立腺肥大症による症状のことが多いのです。決して「年のせいだから」ではありません。
また最近話題の前立腺癌の問題もあります。癌がすすめば肥大症と同じような症状がでてきます。初期の癌は症状が出ないので、血液検査（PSA）で検診を受けることが大切です。

2. 前立腺癌

前立腺にできる悪性腫瘍です。近年著名人で前立腺癌にかかられる方が多くなり話題になっています。日本では生活スタイルの欧米化に伴い、前立腺癌にかかる方が急速に増えています。死亡される患者さんの増加率では前立腺癌はトップです。アメリカでは男性の癌罹患率で第2位、死亡率では第1位で大きな問題となっています。日本でも同様の状況になっていくことが予想されます。
早期の前立腺癌の場合、手術や放射線で完治させることも可能ですし、ホルモン療法でもまず良好にコントロールできます。非常に早期で悪性度も低い場合には無治療で経過観察をすることもあります。
早期発見にはPSA検査が有用です。簡単な採血検査ですから男性で50歳を超えられた方は受けられることをお勧めします（血縁に前立腺癌の人がいる場合45歳）。
排尿に症状のある場合、良性の前立腺肥大症のことが多いのですが、癌の合併もありますので早めの泌尿器科の受診をお勧めします。

3. 前立腺炎

前立腺が細菌などにより炎症を起こし前立腺が腫れて、排尿障害等を生じた状態を前立腺炎といいます。
急性前立腺炎は排尿障害と共に高熱等症状がひどいことがあります。多くは慢性前立腺炎で、残尿感・頻尿・排尿困難・尿道や会陰部の違和感、不快感・尿漏れ感、血精液症（精液に血が混じる）等々の症状があります。原因もはっきりせず治りにくい場合もあります。治療は抗生剤・抗菌剤、植物製剤、漢方薬等の組み合わせで行うことが多いです。

4. 膀胱炎

膀胱炎は細菌（大腸菌が多い）が膀胱内に進入増殖して起こる病気です。女性は男性より尿道が短く細菌が尿道から膀胱へ進入しやすいため、膀胱炎を起こしやすいのです。その症状は、排尿痛（特に排尿の終わり頃）・残尿感・下腹部痛・頻尿・尿混濁などです。血尿がでることもあります。膀胱炎では熱は出ないので、熱発（高熱）がある時は細菌が腎までのぼって起こる腎盂腎炎を考えねばなりません。
膀胱炎の診断は尿検査（顕微鏡で尿を見る尿沈渣）による白血球や細菌の存在でつけることができます。細菌を調べるために尿培養も行います。治療は抗生物質の内服（3～7日）です。ほとんどの場合2～3日で症状は改善しますが、再発のこともあり、きちんと服用することが大切です。似たような症状でも膀胱炎でないこともありますので、泌尿器科できちんとした診断をしてもらうのが大切です。

5. 尿失禁

女性で頻尿（尿の回数が多い）や尿失禁（尿がもれる）にお悩みの方がおられると思います。恥ずかしい、どの科に行けばいいかわからない等で人知れず我慢している方が多いのではないでしょうか。出産や加齢で骨盤の筋肉が弱ることによる腹圧性尿失禁、膀胱の過度の刺激による切迫性尿失禁や頻尿があります。いずれも泌尿器科で的確に診断治療すれば良くなる場合が多いです。問診・尿検査・超音波検査・尿流量検査等「怖くない」「痛くない」検査で診断できます。勇気を持って泌尿器科を訪ねてみて下さい。
他に、男性・女性を問わず、年齢とともに膀胱が過敏な状態になり、その結果尿意の切迫感や頻尿が起こる過活動膀胱もあります。男性ではこれに前立腺肥大症も合併するとさらに排尿の状態が悪くなります。この状態も薬での治療が可能です。

6. 尿路結石

尿は腎臓でつくられ尿管を通って膀胱に溜まり、尿道を経て体外に排出されます。この尿の通り道を尿路と言い、そこに結石が詰まる病気を尿路結石と言います。結石の多くは腎臓でつくられるカルシウム結石です。腎臓にある間は無症状のことが多いのですが、腎臓から尿管に落ちてくると結石そのものの刺激や、尿の流れを妨げ腎臓の中が尿ではれる水腎症により痛みがおこります。尿路結石の診断は、問診・尿検査・超音波検査・レントゲン検査等で行います。結石が8ミリ程度以下の場合、自然排出を期待して水分摂取とお薬で経過をみます。
結石は再発しやすい病気です。再発予防のためには十分な水分摂取と泌尿器科での定期的な観察が大切です。また症状がないからといって腎臓の結石を放置するのは好ましくありません。泌尿器科医の定期的診察を受けるべきでしょう。

「腰痛」がある人の割合は、平成22年国民生活基礎調査で男性では第1位、女性では第2位でした。実際、腰痛を感じたことのない成人はほとんどいないのではないでしょうか。

そこで、今回は「腰痛」について、「腰痛診療ガイドライン2012」を紹介します。このガイドラインは、日本整形外科学会が国内外の多くの研究結果を基に、腰痛に関して一般的にみられ推奨される事柄をまとめたものです。ただ、腰痛には様々な原因があり、人によっては当てはまらないことがありますので、かかりつけ医や専門医にもご相談してください。

まずは、言葉の定義ですが、「急性腰痛」とは痛みがでて4週間以内のもので、3ヶ月を過ぎても痛みが持続しているのを「慢性腰痛」と言います。

職業によって、腰痛の発生率は異なり、重いものを持つ作業をする人は「腰痛」になりやすいです。事務職に比べ、介護、運輸、清掃などは腰痛の発生率は高いですが、建設業の人は発生率が低いです。フィットネスクラブに行く、ウオーキングをしているような定期的に運動をする習慣のある人は「腰痛」になりにくいです。「喫煙」をする人は、腰痛になりやすいですが、意外にも肥満であっても「腰痛」になりやすいわけではありません。また、ベッドの硬さは、適度な軟らかさがあったほうが腰痛予防には適しており、硬すぎるベッドは腰痛に対して不利です。

では、腰痛の治療はどうすればよいのでしょうか。骨折している場合は別ですが、「急性腰痛」は絶対安静ではなく、痛みのない範囲での日常生活の維持が推奨されています。また、「痛み止め」の薬を服用することは効果的です。副作用を気にされる方がいらっしゃいますが、痛みが強いときには服用することが望ましいとされています。

「腰痛は暖めるほうがいいのか、冷やすほうがいいのか」とよく聞かれますが、温熱療法を行うと症状が改善したという研究結果があります。逆に「冷やすことで症状が良くなった」という質の高い研究結果は報告されていません。いわゆる「冷シップ」は、それに含まれる水分と冷感刺激を与える成分のために冷えた感じがするだけなので「急性腰痛」にも使えます。

次に、「慢性腰痛」の治療では、複数の治療法を組み合わせて行います。慢性期においても、「痛み止め」は有効とされています。ストレッチ、筋力強化、ウオーキングやエアロビクスなどの運動をできる範囲で行うことは有効で、週1～3回の運動を最低3ヶ月行うことが推奨されています。腰痛に対する正しい知識をつけることや腰痛体操の指導を受けること（認知行動療法）も有効です。また、マッサージなどの徒手療法や鍼治療（いわゆる代替治療）は、薬を服用するよりも効果があるとは認められていません。しかも医師の同意がない限り健康保険を使えないため、対象となる人はごく限られています。

腰痛の予防については、腰痛に関する正しい知識を持つことと、継続的な運動を行うことが有効とされています。それでも腰痛が発生することがありますが、その時は、病院または診療所を受診し、診断と治療を受けてください。

視覚障害の原因を調べた厚生労働省の報告*によると、平成元年に第一位であった糖尿病網膜症を抜いて、緑内障が第一位となり、視覚障害の原因全体の約25%を占めています。
緑内障は誰もがなりうる病気で、自覚症状がないため気づかないうちに病気が進んでしまうこともあります。日本の社会において大きな問題として考えられています。
しかも最近、日本緑内障学会で行った大規模な調査（多治見スタディ）によると、40歳以上の日本人における緑内障有病率は、5.0％であることが分かりました。つまり40歳以上の日本人には、20人に1人の割合で緑内障の患者さんがいるということになります。
しかも上記の調査では、発見された緑内障の患者さんのうち、それまで緑内障と診断されていたのは、全体の1割に過ぎませんでした。つまり、緑内障があるのにもかかわらず、これに気づかずに過ごしている人が大勢いることも判明しました。
最近の緑内障の診断と治療の進歩は目覚しく、以前のような「緑内障＝失明」という概念は古くなりつつあります。現代医学を駆使しても失明から救えないきわめて難治性の緑内障が存在することも事実ですが、一般に、早期発見・早期治療によって失明という危険性を少しでも減らすことができる病気の一つであることは間違いありません。

病気にかかったとき、薬のありがたさを身にしみて感じると思います。完治させるとはいかなくても、症状の緩和であればなおさら。しかし、一方で症状によって服用してはいけない薬というものがあるのも事実です。
一部の緑内障の患者の方が、服用してはいけない薬があります。それは、抗コリン作用のある薬です。
抗コリン作用とは、心臓の鼓動をゆっくりにしたり、涙や唾液の分泌量の促進、瞳孔散大といった副交感神経末端の作用を抑えてしまう作用のことです。この作用がある薬としては、風邪薬、鼻炎内服薬（花粉症の薬など）、鎮痛鎮痙薬などがあります。
では、抗コリン作用がある薬を、なぜ緑内障の患者の方が服用したらいけないのでしょうか。これは、緑内障の方全員がということではなく、ある種類の緑内障患者に限定したことです。その種類とは、緑内障患者全体の1割程度の原発閉塞隅角緑内障や狭隅角緑内障という種類のことです。この種類の緑内障患者の方は眼球の隅角の狭い方で、もともと眼圧が上がりやすいため、抗コリン作用のある薬を服用した場合、さらに隅角を狭くしてしまい、急激に眼圧上昇してしまうことがあり大変危険です。急激に眼圧が上がった場合は、早急に治療を受けないと、最悪の場合一晩で失明してしまうこともあります。ですので、この種類の緑内障を患っていらっしゃる患者の方が、風邪や花粉症などにかかった際には、主治医の先生によく相談するようにしてください。
逆に、前述の種類でない緑内障の方は、風邪薬や花粉症の薬を飲まずに我慢ということをしなくてもよいということになります。緑内障の患者の方全員が、抗コリン作用のある薬を服用したら必ずしも危険ということではない、服用しても問題ない場合が多いということです。ですので、緑内障を患っている方が眼科以外で受診される際には、ご自身の病名を正しく医師に伝えるようにしましょう。

視野が欠けていくイメージ（右目）

視野の欠け方には個人差がありますが、たとえば下図のように進行していきます。灰色の部分が視野の欠損部分です。

NTGとは緑内障の一種で、眼圧が正常の範囲内なのに視野が欠けていく病気です。緑内障のうち7割がNTGだといわれています。

40歳以上の28人に1人がNTG！？40歳を越えたら注意が必要です。

「自分には関係ない」と思っている方が、いちばんあぶない？
NTGにかかっているといわれており、そのうち8～9割の方が、まだ治療を受けていません*。NTGと気づいていない方が多いからです。あなたも、そのひとりかもしれません。
40歳を越えたら、年に一度は、眼科専門医で検診を受けることをおすすめします。